山东省医保基金监督管理办法5月1日施行 职工医保个人账户不得用于医疗保障基金支付范围外的支出
2022-03-15 17:13:35 点击：

近日，山东省政府印发《山东省医疗保障基金监督管理办法》，自5月1日起正式施行。《办法》提出，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

根据办法规定，基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以由医疗救助基金给予补贴。同时，长期护理资金可以按照一定比例或者额度从基本医疗保险基金中筹集，对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构按照服务协议提供护理服务。

职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。参保人员按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。在支付范围上，职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。同时也明确，职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。

办法提出，县级以上人民政府医疗保障行政部门应当通过日常抽查、现场核查、专家审查等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医疗保障基金的行为。医疗保障经办机构按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。县级以上人民政府医疗保障行政部门可以会同公安、卫生健康、市场监督管理等部门建立联合检查、案件移送等工作机制，依法查处医疗保障基金违法行为。

《办法》对相关法律责任进行了明确。定点医药机构未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料，或者将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担的，由医疗保障行政部门责令改正；违反其他法律、法规的，由有关主管部门依法处理。对违反服务协议的定点医药机构，医疗保障经办机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

医疗保障经办机构对医疗保障基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的；违反业务操作规程、信息管理规定，造成医疗保障基金损失和严重不良社会影响的；泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的；未依法履行职责造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。医疗保障、卫生健康、税务等部门未依法履行医疗保障基金监督管理职责，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

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